Formation médicale continue

La tomodensitométrie (TDM ou CT-Scan) est l’examen de choix pour évaluer une pancréatite et ses complications, pour rechercher une tumeur pancréatique suspectée lors d’un bilan endocrinien ou d’une obstruction des voies biliaires ou par le contexte clinique. La tomodensitométrie permet l’évaluation du parenchyme, des structures vasculaires adjacentes et des adénopathies. La résonance magnétique/MRCP s’avère utile dans la détection de petites lésions (telles les petites lésions neuroendocrines) ou encore pour caractériser davantage certaines lésions kystiques tumorales. La visualisation du canal de Wirsung est meilleure qu’à la TDM (CT-Scan), ce qui est particulièrement utile dans certains cas de néoplasie kystique notamment la néoplasie mucineuse intraductale

Une lésion rénale est d’abord évaluée par échographie. S’il s’agit d’un kyste simple, l’investigation pourra s’arrêter. En cas de kyste complexe, la tomodensitométrie est l’examen de choix afin d’évaluer son rehaussement global, la présence de septations qui rehaussent ou non, ou de nodules intrakystiques afin de classifier leur risque néoplasique, selon la classification de Bosniak. La résonance magnétique sera indiquée chez les patients allergiques à l’iode ou insuffisants rénaux (mais avec taux de filtration glomérulaire<30ml/min/1.73m2), avec kystes complexes ou résultat tomodensitométrique équivoque.

La trouvaille échographique d’une lésion solide sera suivie d’une tomodensitométrie pour en déterminer le stade (adénopathies, thrombose de la veine rénale).

Une lésion hépatique est généralement dépistée par échographie. Si elle est typique d’un kyste, l’investigation pourra s’arrêter là. Si elle est typique d’un hémangiome, un suivi échographique sera suffisant. S’il s’agit d’une lésion indéterminée à l’échographie; hémangiome atypique dans un foie stéatosique, lésion solide, ou encore si l’échographie est techniquement limitée, en particulier si le patient est porteur d’une néoplasie primaire, il y a indication de passer à la tomodensitométrie bi ou triphasique. Elle permet de caractériser la lésion et son type de rehaussement, en phases artérielle et veineuse. Elle est également utile pour la recherche de métastases et pour le diagnostic d’hémangiome, d’adénome, d’hyperplasie focale nodulaire, d’hépatome ou encore dans un autre contexte, abcès, bilome post-op, …

La tomodensitométrie (CT-Scan) est utile dans l’investigation des atteintes inflammatoires, telles l’appendicite, diverticulite, iléite, colite. Elle est également indiquée dans l’investigation des sub-occlusions intestinales pour déterminer la cause (adhérences, néoplasie obstructive, atteinte de voisinage), préciser la localisation et évaluer les signes de souffrance intestinale. La TDM s’avère également utile dans l’évaluation de l’ischémie mésentérique.

L’IRM a une place limitée dans l’investigation digestive. Elle est principalement indiquée dans l’évaluation de la néoplasie rectale et son extension loco régionale.

L’échographie digestive est indiquée lors de problèmes cliniques aigus dirigés, tels appendicite, diverticulite, iléite. Elle s’avèrera très utile si positive mais demeure un examen peu sensible vu ses limites techniques reliées au patient (échogénicité, morphotype du patient, barrage gazeux)et son aspect opérateur-dépendant.

Isabelle Van Campenhout, MD.F.R.C.P.
Hôpital Charles Lemoyne
Clinique RésoScan- CLM

Magnetic Resonance Imaging (MRI) is a test that does not use X-rays. MRI utilizes radio frequency waves in a strong magnetic field to generate images. This is a test that can sometimes require a contrast agent injection, gadolinium, which does not contain iodine and which will allow an enhanced analysis of lesions and organs. This test is highly safe and has no side effect. Very few side effects are reported with gadolinium.

The main contraindications for a magnetic resonance examination are the presence of a pacemaker, cochlear implant, metal material in orbital regions, and some intracranial catheters or surgical clips that were used many years ago. Recent surgical equipment is compatible with magnetic resonance equipments.

Unlike CT-Scan, which allows the simultaneous evaluation of multiple organs, magnetic resonance is a last-ditch examination, focused on a specific organ, to characterize a lesion whose nature has remained undetermined by other terms (e.g., atypical kidney or liver lesion) or local and regional extension of rectal and uterine cervix neoplasm.

La tomodensitométrie(TDM) émet des rayons-X de façon rotatoire autour du patient pendant que la table d’examen se déplace au sein de l’anneau émetteur de rayons-X. L’appareil fait ainsi l’acquisition de plusieurs images. Par la suite, ces images seront reconstruites en incidence coronale et sagittale ce qui ajoutera des informations anatomiques et des éléments diagnostiques. Les indications de la TDM sont nombreuses. Elle permet l’investigation du cerveau, rachis lombaire, massif facial, sinus, cou/ORL, thorax, abdomen, pelvis, ostéo-articulaire , système circulatoire (angio-CT des carotides, du polygone de Willis entre autre pour la recherche d’anévrisme de l’aorte et angio-ct pulmonaire, entre autre pour recherche d’embolie pulmonaire). La tomodensitométrie permet également l’évaluation des maxillaires avec étude pré implants dentaires, et permet aussi la coloscopie virtuelle, indiquée dans le dépistage du cancer colorectal, par la recherche de polypes coliques par navigation virtuelle endoluminale.

La coloscopie virtuelle par étude tomodensitométrique dédiée, non invasive (avec préparation digestive préalable), permet la recherche endoluminale colique de polypes, précurseurs du cancer colorectal. Son taux de dépistage équivaut à celui de la colonoscopie optique, avec un taux de sensibilité et de spécificité de l’ordre de 92%. Il s’agit d’un examen de dépistage, recommandé à la population générale dès l’âge de 50 ans, ou 10 ans avant l’âge d’un néo colique diagnostiqué chez un parent au premier degré.

Le grand avantage de la tomodensitométrie abdominale ou abdomino-pelvienne, est sa capacité d’évaluer simultanément, en un seul examen, l’ensemble des organes, incluant le système digestif, ce qui est très utile dans l’investigation d’un problème de douleur abdominale d’origine imprécise. Par exemple, dans un cas de douleur à la fosse iliaque droite, la tomodensitométrie pourrait identifier une appendicite, une iléite, un calcul urinaire obstructif, une adénite mésentérique (inflammation des ganglions de l’abdomen), ou encore une pathologie ovarienne. La TDM s’avère également utile dans l’évaluation du stade d’une néoplasie, permettant d’évaluer l’atteinte locorégionale et le bilan métastatique (adénopathies, carcinomatose et métastases aux viscères pleins) en un seul examen.

L’évaluation des parenchymes, hépatique, splénique, rénaux, pancréatique, nécessite une injection de contraste iodé afin d’optimiser le dépistage des lésions ou encore de les caractériser pour en connaître la nature; abcès, néoplasie primaire ou secondaire, pancréatite et ses complications. Deux contraintes doivent être exclues, l’allergie à l’iode et une baisse de la fonction rénale. Dans le cas d’allergie à l’iode sévère, une alternative pourra être envisagée, soit l’échographie ou la résonance magnétique, selon le risque/bénéfice. Quant à l’anomalie de la fonction rénale, on s’abstiendra d’injecter un contraste iodé si le taux de filtration glomérulaire (TFG) est < 30 ml/min/1.73m 2. Entre 40 et 55 ml/min, un protocole d’hydratation avant et après l’examen, permettra de diminuer les risques. Le rapport risque/bénéfice doit toujours être considéré.