Échographie musculo-squelettique thérapeutique
L’échographie est une méthode unique, précise et rapide sans rayons X pour guider différentes interventions musculosquelettiques à visée diagnostique ou thérapeutique. Elle permet de localiser la lésion, de contrôler la trajectoire de l’aiguille vers l’objectif et diminuer les risques de complications. Toute intervention doit être justifiée et indiquée suite à une évaluation échographique par le radiologue
Traitement par injection de corticostéroides (mélange de cortisone et d’anesthésique longue durée)
- Bourse séreuse (espace fermé qui lubrifie et permet le glissement entre les organes (muscles, tendons…)
- Bourse Sous acromio-deltoïdienne
- Trochantérienne
- Patte d’oie
- Pré-Achilléenne
- Olécranienne
Péri-tendineuse
- Epitrochléenne
- Epicondylienne
- Moyen et petit fessiers
- Ilio-psoas
- Semi-membraneux
Gaine synoviale tendineuse
- Tendon du long biceps
- Tendons fléchisseurs et extenseurs main, poignet, cheville et pied
Articulations
- Épaule
- Hanche
- Poignet et main
- Cheville et pied
- Acromio-claviculaire
- Sterno-claviculaire
Traitement de la tendinopathie calcifiante de l’épaule par lavage calcique pour les calcifications >1cm
Ponction aspiration de lésion kystique avec infiltration de corticostéroides
- Kyste de Baker au creux poplité du genou
- Kyste mucoïde (ganglion cyst)
- Kyste arthro-synovial
Autres régions anatomiques
Contrairement à l’évaluation de l’épaule, l’évaluation échographique des autres articulations (coude, poignet, main, hanche, genou, cheville et pied) n’est pas standardisée. L’examen échographique sera donc dirigé pour répondre à une question clinique précise : évaluation de tendons, de ligaments, d’une masse des parties molles, recherche d’un épanchement intra-articulaire.
Les tendons les plus souvent investigués par échographie sont : Au niveau du coude, les tendons communs extenseurs et fléchisseurs (épicondylite latérale ou médiale) et le tendon distal du biceps. Au niveau de la hanche, le tendon iliopsoas, les tendons petit et moyen fessiers et la région trochantérienne. Au niveau du genou surtout les tendons quadricipital et patellaire. Au niveau de la chevill,e le tendon Achilléen et l’aponévrose plantaire. Les autres tendons et ligaments de la cheville sont également avantageusement explorés par échographie. Au niveau des doigts, de la main et du poignet on pourra rechercher les pathologies tendineuses et ténosynoviales, les kystes arthrosynoviaux, et les épanchements intra-articulaires.
L’utilité de l’échographie est plus limitée pour l’investigation des tissus profonds comme les muscles ischio-jambiers et adducteurs, que l’on visualise mieux à l’IRM. Par ailleurs, l’IRM sera préférée pour l’étude globale d’une articulation et l’arthro-IRM pour l’évaluation des structures intra-articulaires : évaluation du labrum (hanche : conflit fémoro-acétabulaire; poignet : fibro-cartilage triangulaire et ligaments interosseux), des surfaces ostéo-cartilagineuses, alors que dans certaines circonstances, l’arthro-tomodensitométrie sera même l’examen de choix.
Pathologies du genou
Les pathologies du genou et en particulier l’arthrose dégénérative sont de plus en plus fréquentes notamment chez des patients de plus en plus jeunes souffrant souvent d’obésité, ou encore suite à des traumatismes du genou qui occasionnent des lésions méniscales, ligamentaires, cartilagineuses ou osseuses, fréquemment multiples. Après les radiographies, l’IRM est l’examen de choix pour l’étude du genou. L’apport de l’échographie est très limité pour l’évaluation des structures intra-articulaires et ne sera utile que pour des demandes d’évaluation ciblée de tendons (quadricipital, patellaire, semi-membraneux, biceps femoris, « de la patte d’oie ») ou de masses périarticulaires.
Pathologies de l’épaule
L’épaule est la région anatomique le plus souvent évaluée par échographie. Elle comprend l’étude systématique des tendons de la coiffe des rotateurs, du tendon de la longue portion du biceps, des bourses sous-acromio-deltoïdiennes, des articulations acromio-claviculaires, des épanchements intra-articulaires et une recherche dynamique des conflits de l’épaule (syndrome d’accrochage). Elle évalue la présence ou non de pathologies inflammatoires, de déchirures et de calcifications ainsi que leur type, leur grosseur et leur nombre. Une étude récente a démontré une sensibilité et spécificité comparables, de l’échographie et de l’IRM, pour la détection et la caractérisation des déchirures de la coiffe des rotateurs.
La prévalence des pathologies de l’épaule est très élevée chez l’adulte et le type d’atteinte varie selon le groupe d’âge. Les patients entre 20 à 40 ans souffrent plus fréquemment de lésions reliées à une instabilité de l’épaule. L’arthro-IRM est l’examen de choix pour investiguer ces patients.
Les ruptures de la coiffe des rotateurs, les tendinopathies chroniques et de les bursopathies sous-acromiale, associée ou non à un syndrome d’accrochage, augmentent progressivement avec l’âge, à partir de 40 ans. Les ruptures asymptomatiques de la coiffe deviennent très fréquentes après l’âge de 65ans.
La maladie calcifiante des tendons ont une prédominance féminine. Elle affecte principalement les épaules de 30 à 60 ans. Les douleurs sont généralement associées à des calcifications volumineuses (> 1cm) situées le plus souvent au tendon du muscle supra-épineux (sur le dessus de l’épaule). Elles provoquent un épaississement du endon associé à un accrochage (conflit acromio-huméral) entrainant une irritation du tendon (tendinopathie chronique). À la longue, si aucun geste n’est posé, ces calcifications se ramollissent et finissent par se rupturer et se résorber spontanément provoquant une douleur aigue pendant quelques jours suivie d’une amélioration progressive. L’échographie permettra d’évaluer ces calcifications tendineuses et au besoin de procéder à un traitement percutané (ponction-lavage-aspiration des calcifications >1cm).
La capsulite rétractile idiopathique touche plus volontiers la femme entre 40 et 60 ans alors que la capsulite associée au diabète survient avec une égale fréquence chez l’homme et chez la femme et elle est plus souvent bilatérale (jusqu’à 40 à 50% des cas). La capsulite rétractile évolue schématiquement en trois phases : une phase douloureuse d’installation progressive avec douleurs d’intensité variable, à caractère inflammatoire et surtout nocturnes; une phase d’enraidissement où l’examen clinique objective une limitation des amplitudes actives et passives prédominant sur l’élévation et la rotation externe avec sensation de butée; une phase de récupération s’étalant sur plusieurs mois. Le diagnostique d’une capsulite rétractile est clinique. La sémiologie de la capsulite à l’échographie et à l’IRM est inconstante et demeure peu spécifique. L’échographie sera toutefois l’examen à favoriser puisqu’il permet d’exclure une pathologie de la coiffe et permet d’évaluer l’amplitude des mouvements.
formation continue IRM
L’imagerie par résonance magnétique est également un mode d’imagerie non invasif et sans rayons X
L’IRM utilise un champ magnétique puissant pour générer des images. L’IRM offre une très bonne résolution. Elle est en général l’examen de choix pour l’investigation en même temps des muscles , des tendons, des surfaces articulaires et des os, incluant la moelle osseuse. Elle est très performante pour l’investigation des tumeurs osseuses, des structures molles et des pathologies inflammatoires. Les principaux désavantages de l’IRM sont son accessibilité restreinte, son coût élevé et les contre-indications que présentent certains patients (stimulateur cardiaque, clips métalliques chirurgicaux intracrâniens, corps étrangers métalliques, notamment intra-orbitaires, certaines valves cardiaques, claustrophobie)
À l’occasion, pour une meilleure étude des structures intra-articulaires (labrum, ligaments, déchirures partielles, surfaces articulaires…), l’IRM peut être jumelée à une arthrographie (arthro-IRM) qui consiste à injecter du colorant dans l’articulation. Cette injection est faite le même jour préalablement à l’IRM.
Échographie musculo-squelettique
L’échographie est un mode d’imagerie non invasif qui utilise les ultrasons et non des rayons-x pour générer des images. Les avantages de l’échographie sont; Son faible coût, lorsque comparé à l’IRM ou au à la tomodensitométrie, sa haute résolution et son caractère dynamique permettent d’évaluer en détail les structures anatomiques superficielles et les articulations en mouvement. Elle permet d’orienter et de guider les interventions telles que infiltrations, ponctions, lavage et aspirations de certaines calcifications. L’échographie couplée au Doppler fournit des informations importantes sur la vascularisation des lésions tumorales et inflammatoires.
G. Roumy M.D
Radiologue Hôpital Charles leMoyne, RésoScan-CLM, Groupe UnImage-Radiologie LaSalle
Uroscan par tomodensitométrie spiralée CT-Scan
La tomodensitométrie spiralée, pour recherche d’urolithiase (calculs urinaires) avec protocole dédié, sans contraste et avec une technique faiblement irradiante (Uroscan), a un taux de sensibilité et spécificité de l’ordre de 96%. Ce haut taux de dépistage s’explique par la possibilité de suivre l’uretère sur tout son trajet et par le fait que 90% des urolithiases sont radio opaques.
Dans l’algorithme décisionnel, il faut toutefois tenir compte de l’irradiation. Aussi un patient connu pour coliques néphrétiques récidivantes pourrait d’abord être investigué, par échographie. À moins d’être insuffisant rénal ou porteur d’un rein unique , un patient avec résultat échographique négatif mais avec symptômes persistants malgré un traitement conservateur pourrait alors être réévalué cliniquement avec uroscan au besoin.
Par souci de limiter l’irradiation, l’investigation d’un premier épisode de colique néphrétique peut être débutée par échographie et selon les trouvailles, complétée par uroscan, ou être d’emblée effectuée par uroscan surtout si le patient a plus 30 ans ou s’il y a possibilité clinique d’une autre étiologie telle diverticulite, ou autre.
Figure 4 : IRM, coupe coronale: cholédocholithiases
Investigation des urolithiases (pierres aux reins)
90% des lithiases urinaires sont radio opaques, toutefois leur détection à la plaque simple de l’abdomen est de l’ordre de 45%. La sensibilité de l’échographie peut varier entre 60 et 80% selon la taille et la localisation de l’urolithiase et si elle s’accompagne ou non de phénomènes obstructifs. La sensibilité de l’échographie sera supérieure si la lithiase est localisée à la jonction pyélourétérale ou urétérovésicale que sur le trajet moyen de l’uretère. Les lithiases manquées à l’échographie sont généralement ? 5 mm (majorité entre 2-3 mm). Ils ont une bonne probabilité de passage spontané.
Évaluation pelvienne
L’échographie est la modalité d’imagerie de choix dans l’investigation des organes pelviens; utérus, ovaires, prostate. Elle permet l’évaluation de l’endomètre, du myomètre à la recherche de fibrome, et des lésions ovariennes, qu’elle peut caractériser (kyste simple ou complexe, lésion solide). L’évaluation du parenchyme prostatique se fait par échographie transrectale. La tomodensitométrie (TDM) aura sa place dans l’évaluation d’une atteinte locorégionale dans les cas de néoplasies. L’IRM est indiquée lors de trouvailles échographiques équivoques. Elle permet entre autre de différencier un fibrome exophytique d’une masse ovarienne, de caractériser une masse ovarienne atypique.
L’IRM s’avère la modalité de choix dans l’établissement du stade de la néoplasie du col utérin.
Évaluation du rétropéritoine
La tomodensitométrie (TDM ou CT-Scan) permet une visualisation complète du rétropéritoine contrairement à l’échographie où les superpositions digestives créent un barrage aux ultrasons. Ainsi la TDM est généralement la modalité d’investigation de choix pour la recherche d’adénopathies, l’évaluation des surrénales et des pathologies de l’aorte abdominale, anévrismes, sténoses, évaluation de l’origine des gros vaisseaux abdominaux (tronc coeliaque, artères mésentériques, artères rénales). La résonance magnétique est la modalité de choix dans le diagnostic de fibrose rétropéritonéale, en raison d’un signal caractéristique. L’évaluation des reins et du pancréas a été abordée précédemment